Alors que les cytopénies auto-immunes sont des manifestations classiques du lupus érythémateux disséminé (LED), l’atteinte de la moelle osseuse (MO) est une complication rare et mal connue. Plusieurs types d’atteintes ont été rapportés. Il peut s’agir notamment de myélofibroses (MF) [1Chalayer E. Springer Plus 2014 ;  3 : 349 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], d’aplasies médullaires (AM) [2Alishiri G.H. Clin Rheumatol 2012 ; 1-4

Cliquez ici pour aller à la section Références] et d’érythroblastopénies (E) [3Atzeni F. Clin Exp Rheumatol 2003 ;  21 (6) : 759-762

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ouverture d’un registre rétrospectif et prospectif national, avec le soutien de la SNFMI, incluant les patients ayant un LED et ayant présenté une atteinte hématologique d’origine centrale avec relecture centralisée des myélogrammes et/ou des biopsies ostéomédullaires (BOM). Ont été exclus les patients dont l’atteinte hématologique n’a pas été documentée par un myélogramme ou une BOM et les infections à parvovirus B19.

À ce jour 30 patients ont été identifiés (27 femmes et 3 hommes). Le diagnostic de LED précédait l’atteinte hématologique dans 18 cas (60 %) avec un délai médian de 9ans. Les diagnostics étaient réalisés de façon concomitante dans 12 cas (40 %). L’âge médian au diagnostic de LED était de 31ans et concernant la complication hématologique d’origine centrale de 36ans. Le diagnostic porté était une MF (57 %, n=17), E (27 %, n=8), dysmyélopoïese (10 %, n=3), agranulocytose (n=1) ou AM (n=1). Une splénomégalie a été mise en évidence chez 6 patients (5/17 des MF), une hépatomégalie chez 5 patients et des adénopathies chez 13 patients. Quatorze patients étaient fébriles au diagnostic et 6 avaient des signes hémorragiques. L’importance des cytopénies était variable. Trois patients avaient reçu antérieurement un diagnostic de thrombopénie auto immune et 2 d’anémie hémolytique auto immune. Le myélogramme a été impossible/ininterprétable dans 16 cas et non réalisé dans un cas. Vingt-deux patients ont eu une BOM montrant : fibrose réticulinique dans 19 cas (grade 1 à 3), lymphocytose interstitielle dans 10 cas, plasmocytose interstitielle dans 18 cas et hémophagocytose dans 6 cas. Le traitement de la complication a comporté une corticothérapie systémique dans 27 cas. Les autres traitements reçus ont été : rituximab (n=10), immunoglobulines (n=9), mycophénolate mofétil (n=6), ciclosporine (n=6), cyclophosphamide (n=3), azathioprine (n=2), sérum anti-lymphocytaire (n=1), tacrolimus (n=1), danazol et purinethol (n=1), méthotrexate (n=1), abstention (n=1) et/ou allogreffe (n=1). Six patients ont reçu un traitement par EPO et 2 par G-CSF. Vingt-cinq patients recevaient ou ont reçu de l’hydroxychloroquine. Actuellement 23 patients sont guéris et/ou ont amélioré leurs cytopénies avec un délai moyen par rapport au diagnostic de 8 mois. Aucun patient n’est décédé à ce jour.

Ce travail confirme que la MO est un organe cible du LED. La description des lésions médullaires suggère que divers anomalies peuvent s’associer en proportion variable : fibrose, hypoplasie, hémophagocytose, ou même aspect évoquant une myélodysplasie. La physiopathologie de ces atteintes n’est pas clairement élucidée mais il semblerait qu’elle varie en fonction du type de complication hématologique et qu’il existe des mécanismes différents, humorale et cellulaire (implication des lymphocytes T, des mégacaryocytes, sécrétion de cytokines et facteurs de croissance, anticorps anti-CFU, anti-érythroblaste, anti-récepteur de l’EPO…) pour une même pathologie, expliquant probablement le polymorphisme de ces atteintes. Les cas d’AM sont plus rares que dans la littérature [2Alishiri G.H. Clin Rheumatol 2012 ; 1-4

Cliquez ici pour aller à la section Références], contrairement à ceux de MF [1Chalayer E. Springer Plus 2014 ;  3 : 349 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le recrutement à partir de services de Médecine Interne plutôt que d’Hématologie explique sans doute cette discordance. Dans plus d’un tiers des cas, le diagnostic de LED a été porté de façon concomitante au diagnostic hématologique. Il est donc capital d’évoquer ce diagnostic chez des patients jeunes chez qui on découvre une atteinte hématologique centrale. Par ailleurs, un bilan adapté (myélogramme±BOM) doit être réalisé en cas de cytopénies mal expliquées chez un patient lupique, afin d’améliorer la prise en charge et le pronostic de ces atteintes centrales, voire d’obtenir leur guérison, et ceux d’autant plus que l’arbre décisionnel du traitement de ces patients doit être différent de celui des patients présentant notamment une AM idiopathique ou une MF primitive. Comme dans la littérature, les fortes doses de corticoïdes semblent le plus souvent efficaces [1Chalayer E. Springer Plus 2014 ;  3 : 349 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Alishiri G.H. Clin Rheumatol 2012 ; 1-4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Atzeni F. Clin Exp Rheumatol 2003 ;  21 (6) : 759-762

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Près d’un tiers des patients ont aussi reçu un traitement par immunoglobulines intraveineuses et/ou rituximab avec une efficacité significative.

Nous présentons la plus grande série de LED avec atteinte hématologique centrale. La poursuite de la collecte des données semblent nécessaire à une meilleure compréhension de ces atteintes et à la mise en place de référentiels sur la prise en charge thérapeutique.